“Panorama de la práctica actual de la medicina y de nuestra sociedad”, por René Favaloro

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Conferencia para la American Heart Association en homenaje a Paul White, noviembre de 1998.

El 9 de mayo de 1967 René Favaloro revolucionó la cardiología mundial al operar exitosamente a una mujer de 51 años mediante la técnica de bypass aorto-coronario. Tras desempeñarse durante doce años como médico rural en Jacinto Aráuz, en 1962 viajó a Estados Unidos para realizar una especialización en la Cleveland Clinic, en Ohio. Fue ahí donde llevó a cabo la célebre intervención que permitió salvar a millones de personas y contribuyó a mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes coronarios.

En 1971, Favaloro decidió volver a la Argentina para continuar aquí con su profesión. Para él enseñar y trabajar en su país eran la mejor forma de patriotismo. “Con todos sus defectos –¡cada día más!– me gusta mi país. Por eso volví, opero, enseño y formé un grupo humano capaz de seguir solo. Volví por lo que me duele, y porque quiero morir aquí. Tanto que lo escribí en mi renuncia a la Cleveland Clinic”, dijo alguna vez.[1]

Su vocación de servicio, sus valores humanitarios, su profundo compromiso con la educación, su espíritu solidario y su sed de justicia lo impulsaron a trabajar sin descanso, procurando dejar un mundo más justo y solidario.

Preocupado por los problemas que lo rodeaban, alguna vez escribió: “La corrupción no es solamente la coima, los funcionarios ladrones, el narcotráfico y el lavado de dinero. Corrupción es también mantener las universidades en un estado calamitoso, una televisión donde sólo hay alaridos y violencia, la injusticia social, la desocupación, la marginalidad”[2].

A la juventud quiso dejarle  una suerte de testamento moral con valores como: 1) honestidad; 2) culto a la verdad; 3) defensa de la libertad; 4) lucha por la democracia; 5) solidaridad; 6) responsabilidad y compromiso en todos los frentes; 7) lucha por la dignidad del hombre; 8) pretender una vida mejor en la Tierra; 9) bregar por la unidad latinoamericana, y 10) entender que nada, nada, nada se consigue.[3]

Quisimos recordarlo en esta ocasión, con la conferencia internacional “Panorama de la práctica actual de la medicina y de nuestra sociedad” que el célebre cardiólogo dio en noviembre 1998 para la American Heart Association en homenaje a Paul White, una pieza fundamental que muchos consideran el legado de René Favaloro, donde resume sus convicciones no solo respecto al ejercicio de la medicina, sino también su mirada humanista sobre los problemas de la sociedad que lo rodeaba.

Fuente: http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/chesp/chc5704c/cfavalo.htm

El legado

Primer mensaje: la historia clínica está por encima de cualquier avance tecnológico

Hacia1925, Paul D. White tenía dos intereses fundamentales: la práctica de la medicina y la investigación clínica. Estaba convencido de que la información obtenida a través de la historia clínica, que empezaba con un cuidadoso interrogatorio, estaba por encima de la que facilitaba cualquier avance tecnológico. Su modesto consultorio ubicado en el sector de consultorios externos del MGH y, poco después, sobre la calle Beacon 264, fue testigo de las innumerables horas que dedicaba a sus pacientes (en la sede de la American Heart Association de Dallas, se exhibe permanentemente su consultorio de Boston). No hay duda de que amaba a sus pacientes como seres humanos:

“Escuchen lo que dice el paciente: quizás sea lo más importante de su tarea”, repetía a sus alumnos una y otra vez. ^{1 (pag. 83)}

Además de brindarles a los pacientes la posibilidad de describir su enfermedad y los síntomas en sus propias palabras, tenía la valiosa oportunidad de observar los cambios psicológicos y las características de cada personalidad. Sólo entonces comenzaba un cuidadoso y detallado examen clínico.

Segundo mensaje: todos los pacientes son iguales

Muchos de los pacientes que acudían a la consulta con Paul D. White eran grandes personalidades de este siglo, tanto de los Estados Unidos, como de otros países, presidentes, políticos, empresarios, artistas, escritores, representantes de la Iglesia y médicos y científicos de renombre. No obstante, la mayoría eran personas comunes.

El doctor Royal Schaff, que había sido su alumno, veía cómo White le brindaba el mejor tratamiento a todos por igual, desde el Presidente de los Estados Unidos hasta la pobre mujer que llegaba a la clínica. Todos eran bien recibidos. Trataba a los pacientes como personas, no como reyes ni como mendigos, sino con un sentimiento humanitario que, sin duda, provenía de su corazón. ^{1 (pag. 85)}

Tercer mensaje: el trabajo en equipo

En estos tiempos de marcado individualismo este es otro legado importante que se proyecta más allá de la medicina. El doctor Ernest Craige, uno de los médicos entrenados por White señalaba: “Siempre admiré la preocupación que tenía por cada miembro del equipo de profesionales así como por los demás empleados: los mucamos, los dietistas, etc. Nunca dejaba de decir hermosas palabras a las enfermeras que trabajaban con él y las alentaba a realizar continuos esfuerzos en beneficio de los pacientes”. ^{1 (pag. 89)}

El doctor Gardner Middlebrook, que trabajaba como interno en el MGH, contaba que la mañana de Navidad de 1944, cuando Estados Unidos estaba en medio de la Segunda Guerra Mundial, White apareció en el hospital con un ramo de rosas en los brazos, comenzó a repartir saludos navideños y flores a las enfermeras. Después recorrió lentamente las salas y entregó una rosa a cada uno de los pacientes con palabras amables. Sólo un gran hombre con un alma privilegiada era capaz de hacer eso.

Cuarto mensaje: respeto por los colegas, especialmente por el médico de cabecera

Durante toda su vida mantuvo muy buenas relaciones con los demás médicos. Su crítica era siempre constructiva. Como consecuencia de su experiencia y conocimiento sus colegas lo consultaban con frecuencia. El doctor Ernest Craige describió claramente la relación de White con los médicos que enviaban a los pacientes a la consulta: “Solía ocurrir que el caso no había sido interpretado en forma correcta o que, al menos, se habían indicado alteraciones drásticas en el programa de atención. En su conversación con el colega, White evitaba censurar lo que se había hecho con anterioridad. Iba guiando el análisis del caso con tal habilidad que al final era el propio médico el que proponía el curso correcto que había que seguir. Entonces, White manifestaba con entusiasmo que estaba de acuerdo con las conclusiones a las que el médico había llegado. El médico de cabecera siempre aprendía algo con la consulta y quedaba agradecido por la manera en que se había manejado la situación”.

Quinto mensaje: honorarios modestos

White siempre cobraba honorarios módicos. En sus registros se puede ver que, por ejemplo, el 6 de diciembre de 1943, los precios de la consulta variaban entre 15 y 35 dólares —sólo una vez cobró 50 dólares—. El 6 de diciembre de 1963 —veinte años más tarde— variaban entre 5 y 25 dólares. Eran tan bajos que algunos de sus jóvenes colaboradores se disgustaban. A los pacientes que tenían gran capacidad económica en general les sugería que realizaran donaciones para una causa médica importante.

Sexto mensaje: docencia e investigación clínicas

La vida de Paul D. White siempre estuvo ligada a sus pacientes. La práctica de la medicina constituía un prerrequisito para su tarea de enseñanza y de investigación clínica. Sus obligaciones con la facultad de medicina de Harvard en las carreras de grado y posgrado le daban la oportunidad de aplicar los conocimientos adquiridos en su extensa práctica clínica.

Enseñaba con la misma dedicación tanto al pie de la cama del paciente como en la sala de conferencia en el subsuelo del Edificio Bulfinch del MGH. Al principio, solamente asistían a sus clases médicos recién graduados de los Estados Unidos. Pero, a medida que fue creciendo su prestigio, comenzaron a llegar a Boston innumerables médicos de todas partes del mundo. Parte de su actividad docente comprendía la gran cantidad de conferencias que dio en Estados Unidos, fundamentalmente a través de la American Heart Association, además de las incontables obligaciones que tenía fuera de su país.

Los libros que escribió también desempeñaron un papel significativo. El primero fue Heart Disease, publicado en 1931. El New England Journal of Medicine, una de las revistas especializadas en medicina de mayor jerarquía, comentó que, sin duda, esa era la publicación más importante con relación al conocimiento de las enfermedades del corazón que había aparecido en Estados Unidos en esas dos últimas décadas.

También dedicó gran cantidad de tiempo a la educación del público en general e incesantemente pedía apoyo para la causa de la American Heart Association a favor de la prevención de las enfermedades cardíacas. Era muy solicitado como conferencista. Viajó por todo su país y participó en los programas de televisión más importantes. Cuando White recibió el Distinguished Volunteer Service Award (Premio a la Labor Voluntaria Distinguida) de manos de la esposa del Presidente Richard Nixon en 1969, el doctor Michael DeBakey le escribió una carta de felicitaciones. En ella decía: “no conozco otro hombre que haya trabajado con tanto fervor y energía para que las personas tomen conciencia de la necesidad de trabajar en pos de la erradicación de las enfermedades cardíacas”.^{1 (pág. 130)}

Séptimo mensaje: la prevención

Sin duda alguna, la contribución más importante de Paul D. White para la humanidad fueron sus recomendaciones para llevar una vida sana. El componente central de su filosofía fue el énfasis en el valor de la actividad física continua. En 1927 ya hablaba de sus beneficios: “Caminar es quizás el mejor ejercicio porque cualquiera puede hacerlo y se puede graduar con facilidad, desde las distancias cortas realizadas en forma liviana, hasta las distancias largas que requieren mayor esfuerzo”.^{1 (pág. 188)}

En un artículo que apareció en Hygeia en 1927, mencionó las ventajas del ciclismo, que fue uno de sus ejercicios favoritos. Inauguró innumerable cantidad de sendas para bicicletas, inclusive una de las primeras de la ciudad de Chicago, en 1956. Brindó su apoyo a varias asociaciones de ciclistas y fue elegido como presidente honorario de la Bicycle Touring League of America (Liga de Ciclismo de Estados Unidos).

Además insistía en el uso de las escaleras en lugar de los ascensores. En este sentido hay innumerables anécdotas. Por ejemplo, poco después de que el presidente Eisenhower sufriera un infarto, White tuvo que hablar en el Club de Prensa Nacional de Washington. El club estaba en el piso 13 del Edificio de Prensa Nacional. Griffing Bancroft, quien en ese momento era miembro del consejo directivo del club, contó: “…algunos miembros del Club recibían a los visitantes en el hall del edificio y tenían preparado un ascensor para subir al salón de conferencias. Así lo esperaban al doctor White y uno de los acompañantes hizo la observación de lo agradable que era tener un ascensor que estuviera listo para ellos. El doctor White echó un vistazo a la escalera y dijo: ‘¿Y por qué no subimos a pie?’ Subió los trece pisos a zancadas mientras los demás lo seguían a duras penas y llegó al salón sin mostrar pizca de cansancio. Nuestros colegas se desplomaron en las sillas”.

Su preferencia por caminar o utilizar la bicicleta en lugar del auto y las escaleras en lugar del ascensor, se convirtió en leyenda. También hacía hincapié en el valor del ejercicio como un antídoto para la ansiedad y el estrés emocional.

Si tenemos en cuenta que en su modelo de vida sana incluía el control de la hipertensión y la obesidad, la oposición al tabaquismo, y el uso moderado del alcohol, entenderemos que fue un pionero en el fomento de la prevención y la rehabilitación de los pacientes con enfermedades del corazón.

Octavo mensaje: el humanitarismo

Durante el Segundo Congreso Mundial de Cardiología (Washington DC, 1954), Sir John Parkinson tuvo que dar la Laubry Lecture —con el título “Liderazgo en Cardiología”— y definió a White como un “embajador de buena voluntad y esperanza para los cardiólogos de todo el mundo”. Realizó innumerables viajes a distintos países con el pretexto de dar conferencias y enseñar. Sin embargo, el motivo real era promover la amistad y la comprensión entre los científicos de todas las partes del mundo y contribuir a mejorar el clima para lograr un progreso global en medicina y, al mismo tiempo, el mantenimiento de la paz en el mundo. En la sesión inaugural del Primer Congreso Mundial de Cardiología, llevado a cabo en París en 1950, expresó: “Nosotros, los médecins du coeur, también queremos realizar el milagro de curar los grandes problemas del mundo de nuestros días a través de un vínculo universal de hermandad espiritual y medicina con el corazón”.^{1 (pág. 214)}

Como consecuencia, Paul D. White realizó seis viajes a Rusia entre el año 1961 y 1966. En 1964, participó de la Cuarta Conferencia de Dartmouth en Leningrado. En su charla, hizo una revisión de su propia experiencia en medicina preventiva y terminó con una cita de Sir William Osler de un discurso en Montreal en 1902: “Hay necesidad, hay mucha necesidad de sentir un orgullo sano por la tierra y el origen. Lo que critico es ese maldito espíritu de intolerancia, concebido en la desconfianza y criado por la ignorancia, que hace que nuestra actitud mental sea eternamente antagonista, incluso amargamente antagonista a todo lo extranjero, que en todos los lugares somete la raza a la nacionalidad, y que olvida, por ello, las exigencias superiores de una hermandad humana”.^{1 (pág. 258)}

“Verdaderamente me considero ciudadano del mundo”, recalcaba y en realidad lo era. Siempre estuvo a favor de la democracia y de la libertad, aun bajo circunstancias difíciles.

Noveno mensaje: el desarme y la paz

Durante los años de la Guerra Fría, luchó abiertamente por la paz y fomentó una hermandad científica internacional para esta causa: “Desde los días de la Primera Guerra Mundial, cuando pude ver por mí mismo muchas de las tragedias y casi ninguna de las así llamadas ‘glorias’ de la guerra, estuve interesado en la paz mundial. Más recientemente sentí una gran consternación con los horrores de la Segunda Guerra Mundial y el período posterior con sus guerras frías y conflictos por todo el mundo. Por mucho tiempo atesoré la idea de que los médicos de todas las nacionalidades, con el único interés de la salud y la felicidad de sus pacientes, reunieran no sólo a sus colegas sino a todos sus pacientes, en una cruzada conjunta en contra de la enfermedad que promoviere la amistad internacional y, como consecuencia, la paz del mundo”. ²

A pesar de que en muchos aspectos tenía grandes diferencias con los rusos, después de una serie de visitas los científicos de esa nacionalidad comenzaron a confiar en él. En 1961, fue nombrado miembro de la Academia de Ciencias Médicas de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), el primer estadounidense en recibir esa distinción. En julio de 1964, dijo en Leningrado:

“¿Por qué la URSS y los Estados Unidos no pueden firmar nuevos acuerdos, tal como lo hicieron en el sector de la salud y algunas de las artes y de las ciencias —con cierto éxito, aunque a veces fueron escasos y tardaron en concretarse—, contra otros enemigos comunes que existen en el mundo y que pueden conducir a la guerra como son el hambre, la pobreza, la ignorancia, y la infelicidad, sin imponer nuestra ayuda sobre personas que no la necesitan o no la quieren? Creo que si podemos hacer esto con el corazón abierto y desenvoltura podríamos evitarle al mundo años y años de Guerra Fría y cosas aún peores, y, si pudiera hacerse con el corazón abierto y se aceptara del mismo modo, sería realmente maravilloso.”³

Por eso no sorprende que haya asistido al Congreso Mundial para la Paz y el Desarme General en Moscú a mediados de la década de 1960 y que haya viajado a China en 1971. Además de cumplir sus tareas como médico, Paul D. White dedicó su vida a soñar con un mundo en el que hubiera solidaridad y justicia social.

Décimo mensaje: el optimismo

El optimismo es el componente básico de una actitud positiva hacia la vida. En 1951, cuando Paul D. White hablaba de la importancia de este atributo para la medicina, mencionó: “Es totalmente cierto que la alegría, el optimismo, el valor y la dicha causan efectos biológicos en el organismo. Es posible contrarrestar los efectos perjudiciales del dolor, los disgustos y el enojo a través de una predisposición alegre. Sabemos que, desde el punto de vista clínico, con la aplicación de este concepto se logran claros resultados. La psicoterapia eficaz y la correcta práctica de la medicina dependen considerablemente de esta actitud optimista.

La práctica de la medicina en los Estados Unidos

Voy a apartarme por un momento de la vida de Paul D. White para referirme a la asistencia médica, un tema de vital importancia, y ver si se corresponde con el legado de Paul D. White.

Fiel a los principios de la sociedad de Estados Unidos, en los comienzos la medicina no estaba regulada en ese país y se practicaba con total libertad. Los pacientes podían elegir los médicos y los hospitales y las tarifas que se cobraban eran acordes con esa relación. El sistema de pago por prestación (fee-for-service) establecía los parámetros de la atención médica.

La medicina no pudo quedar ajena a la influencia de la revolución tecnológica de las últimas décadas. Lenta y progresivamente, nos fuimos beneficiando de la incorporación de nuevas herramientas que permiten mejorar el diagnóstico y el tratamiento de nuestros pacientes. Sin duda, los avances tuvieron un gran impacto en el campo de la cardiología y la cirugía cardiovascular. La industria farmacéutica también contribuyó enormemente con la expansión de nuestra artillería. Es indiscutible que se logró mejorar la calidad de vida de nuestra población y aumentar la expectativa de vida global a 76 años. Pero todos estos avances tuvieron un alto costo. A pesar del beneficio que generó, la atención médica de alta tecnología es considerada como uno de los factores que más inciden en los costos de salud de los Estados Unidos.³

No se puede negar que el sistema de pago por prestación es uno de los principales responsables del enorme aumento del gasto en salud en los Estados Unidos: de $141 per capita, es decir, 5% del producto bruto interno (PBI), en 1960, a $3621 per capita, es decir, 14% del PBI, en 1995. Mientras el Índice de Precios al Consumidor para todos artículos aumentó de 30 en 1960, a 157 en 1996 —un incremento del 430%— con respecto a la atención médica aumentó de 22 en 1960, a 228 en 1996: un incremento del 923%.⁴

Según las proyecciones, después de cinco años de una estabilidad casi total, el gasto en salud aumentaría en proporción al PBI a partir de 1998: ascendería de 13,6% en 1996 a una cifra estimada en 16,6% para el 2007⁵ Para el 2010, los gastos en atención médica se proyectan en 18% del PBI. ⁶ Los médicos son responsables por el 75% de todo lo que se gasta en salud.⁷

El sistema de honorarios alienta a los médicos a indicar servicios que a menudo no son necesarios. Este sistema también aumenta los costos hospitalarios, porque muchos procedimientos se realizan en el hospital. Desde 1982 a 1987, los honorarios médicos para los pacientes de Medicare aumentaron en 76% (de $15.000 millones a $27.000 millones de dólares estadounidenses). Sin embargo, la población adulta no creció en igual proporción, ni tampoco crecieron un 76% sus requerimientos de servicios de salud. La causa del aumento parece ser el interés de los médicos por generar mayores ingresos. En los últimos cinco años, los servicios quirúrgicos aumentaron un 85%, las visitas médicas un 52%, las consultas un 127%, las estudios radiológicos un 133% y los servicios de laboratorio clínico un 84%.⁴ Durante mi permanencia en los Estados Unidos hasta 1971 y los continuos viajes en los años posteriores, pude comprobar que la práctica médica está muy bien remunerada. Todos los médicos que habíamos entrenado ganaban grandes cantidades de dinero, aun trabajando a nivel comunitario.

En la década de 1960, la asistencia médica no se llamaba industria. ⁸ En la segunda mitad de la década de 1980, ya se había convertido en la mayor industria de los Estados Unidos⁹ (casi 1 billón de dólares por año), un crecimiento que trajo aparejados algunos efectos perniciosos:

1. El diagnóstico se basa sobre todo en la utilización de tecnología sofisticada. Estoy de acuerdo con Zoneraich y Spodick¹⁰ cuando dicen que «muchos, casi la mayoría, de los diagnósticos cardiológicos podrían hacerse por medio de los antecedentes y el examen físico del paciente, complementados por simples procedimientos no invasivos, como el electrocardiograma y la radiografía de tórax». Sin embargo, el uso de la auscultación cardíaca ha perdido mucho de su valor. ¹¹ Una investigación realizada hace algunos años a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos por residentes de medicina interna y cardiología y estudiantes de tercer año de medicina, demostró que sólo un 27% de las carreras de medicina y un 37% de la residencia en cardiología incluía en sus programas la enseñanza estructurada de auscultación. En la actualidad, las rondas con fines educativos por lo general se hacen en salones de conferencia y no con los pacientes. Los temas de medicina interna se enseñan también en salones de conferencia durante el horario de almuerzo. ¹³
2. La relación compleja entre los médicos y las industrias farmacéutica y tecnológica, llamadas por Relman¹⁴ el «complejo médico industrial», pasa por alto algunas cuestiones éticas.

Con frecuencia critico la profusa utilización de estudios randomizados financiados por la industria, que se valen de fórmulas matemáticas complicadas. Analicé este tema en una de mis publicaciones más recientes. ¹⁵ En el último Congreso Mundial de Cardiología que se llevó a cabo en Río de Janeiro, las empresas farmacéuticas organizaron 39 simposios. Por pura coincidencia, todos ellos trataban temas relacionados con las fórmulas farmacéuticas de la compañía que los organizó. ¡Una cosa es auspiciar congresos, otra muy diferente es organizar simposios!

La salud gerenciada

La salud gerenciada se define como un sistema que administra las prestaciones de tal forma que se pueda controlar el costo.¹⁶ Se lo considera un fenómeno relativamente reciente pero en realidad tiene más de cien años. El concepto de atención médica prepaga se desarrolló principalmente con la gran cantidad de inmigrantes que llegaron a los Estados Unidos en el siglo XIX.¹⁷ Como señala Block,¹⁸ «los primeros planes tenían un enfoque socialista, y se había vislumbrado poco o nada la potencialidad que tenían para generar ganancias, en claro contraste con muchos de los planes actuales. En los comienzos las organizaciones de salud gerenciada y sus médicos eran blanco continuo de las críticas de colegas convencionalistas, quienes consideraban que eran socialistas incompetentes que no lograban tener éxito con las prácticas tradicionales».

El porcentaje de empleados que se fueron incorporando a los planes de salud gerenciada se fue incrementando paulatinamente en los últimos diez años: aumentó del 25%, en 1987, a 75%, en 1996.^19-20 En 1996, 149 millones de estadounidenses se habían asociado a planes de salud gerenciada. Para 1997, ya había 160 millones de socios.²²

El sistema de salud gerenciada comprende una serie de organizaciones. Las principales son: Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Point of Service Organization (POS) e Integrated Delivery System (IDS). Los planes de las PPO y las POS les brindan a los socios una mayor opción de prestadores que los de las HMO «puras» o tradicionales. En la actualidad el crecimiento del mercado de salud gerenciada se basa principalmente en estos productos híbridos. ^23-25

No se puede negar que la salud gerenciada redujo los costos. Y hasta produjo algunos efectos saludables: los pacientes permanecen en el hospital por menos tiempo; muchos de los procedimientos quirúrgicos se realizan hoy en forma segura sin internación; muchas de las prácticas médicas (principalmente procedimientos de diagnóstico) se estandarizaron, lo que simplificó su uso; además, se presta más atención a la promoción del cuidado de la salud, a la prevención de las enfermedades,²⁶ y al tratamiento adecuado de las enfermedades crónicas.

A pesar de que una gran proporción del sistema de prestación de salud está controlada por organismos sin fines de lucro, aproximadamente el 70% del sector de rápido crecimiento de las HMO está en manos de inversores,^{27, 28} y su objetivo más importante es el lucro. Inversores anónimos esperan un buen rendimiento de su capital sobre la base de la rentable manipulación de la interacción entre el prestador de servicios de salud y su prestatario. Por lo tanto, la atención médica está sujeta a las mismas presiones de cualquier otro negocio. ²⁹ Las empresas compiten por proporcionar a sus accionistas ganancias con márgenes considerables³⁰ (20 a 30% de los ingresos totales), con la justificación de que esos son los montos a los que se aspira en todo negocio.³¹ Como consecuencia, el presidente de una HMO con fines de lucro, ¡puede llegar a recibir hasta $16 millones de dólares por año entre sueldo y acciones![1]

Hoy en día la mayoría de los médicos estarían de acuerdo con el doctor Kraus, quien dice que la salud gerenciada es en realidad dinero gerenciado y la gente que hace dinero es la que dirige las corporaciones médicas.²⁴ Las ganancias estuvieron disminuyendo en los últimos años. Se cree que en 1998 con el incremento de las principales tasas se mantendrán o aumentarán los márgenes de ganancia.^{32, 33}

En el sistema de salud gerenciada, los pacientes pierden la libertad de elegir a sus médicos. El médico de cabecera (o gatekeeper, es decir, «guardián») determina si el paciente tendrá acceso a otras prestaciones del sistema, incluso las derivaciones a especialistas y los procedimientos diagnósticos. Para disminuir los costos, se mantiene a los pacientes en un nivel de atención primaria. Esto da como resultado diagnósticos y tratamientos deficientes. En consecuencia, las exigencias de la salud gerenciada están socavando las bases de la relación médico-paciente, considerada desde siempre como la base de nuestra profesión.³⁴ Cuando esta relación de confianza no está presente en nuestra tarea diaria, se pierde algo irreemplazable, único y siempre aconsejable.

Todos los planes de salud de este sistema fijan distintas exclusiones y limitaciones. Es sabido que los incentivos que alientan a los médicos a realizar prácticas redituables incluyen, por ejemplo, la participación en los riesgos, el pago según el rendimiento, y bonificaciones y retenciones.^35,36 Es necesario señalar que algunos médicos reciben bonificaciones al final del año de acuerdo con las prestaciones indicadas: ¡cuanto menor sea el número de prestaciones indicadas mayor será la bonificación asignada!

Por lo general, los planes incluyen cláusulas de confidencialidad —más conocidas en los Estados Unidos como gag rules o gag clauses, es decir, «cláusulas mordaza»— entre la organización de salud gerenciada y el médico con el que se firma el contrato, que limitan la responsabilidad que tiene el médico de comunicarse libremente con sus pacientes. Un estudio de la American Medical Association (Sociedad Estadounidense de Medicina) que analizó 200 contratos entre las HMOs y los médicos, encontró este tipo de lenguaje en la mayor parte de ellos.³⁷ No obstante, como consecuencia del descontento general, algunas organizaciones de salud gerenciada suprimieron varias restricciones y cláusulas mordaza.

Dentro de este sistema de salud gerenciada un médico experimenta, sucesivamente, la irritación, el rechazo, la depresión, la negociación y, finalmente, la resignación. Cuando la atención médica está regida por las fuerzas del mercado se crean conflictos que amenazan nuestro profesionalismo.³⁸ Es muy difícil que un médico que fue despedido por una organización de salud gerenciada sea aceptado en otra. El incentivo para permanecer en estas organizaciones es tan fuerte que es posible que muchos médicos en los sistemas capitados presten menos servicios de los necesarios, no estén siempre del lado del paciente y se resistan a desafiar las reglas que determinan los servicios correctos.³⁹

La preocupación, el descontento y la desconfianza general fue creciendo a medida que los socios fueron cayendo de a poco en la cuenta de que estos planes generan grandes ganancias y de que existen restricciones que limitan su derecho a recibir atención médica. Como corolario, durante los primeros seis meses de 1996, se presentaron más de mil proyectos de ley en las legislaturas de los distintos estados del país del norte,⁴⁰ y se espera que haya más intervenciones legislativas.⁴¹ Se espera que las medidas sancionadas por el Congreso de los Estados Unidos también mejoren la calidad de la atención médica a través de la regulación del sistema gerenciado.

Se llevaron a cabo varios estudios para comparar los resultados de la atención médica de los pacientes en el sistema de salud gerenciada y en el de pago por prestación. Las conclusiones fueron de todo tipo: prácticamente todas las posturas con relación a los atributos de cada sistema están respaldadas por las publicaciones existentes.^42-60 La razón principal de esta discrepancia radica en la dificultad para obtener una adecuada evaluación de la calidad. Los métodos con los que contamos para evaluar la calidad de los servicios son aún muy primitivos.

El estudio Health Employer Data and Information Set (Información y Datos sobre los Empleadores de la Salud) 3.0, financiado por la Comisión Nacional para la Garantía de la Calidad de los Estados Unidos,^61-63 no pudo obtener resultados definitivos.⁶⁴ Hellinger⁶⁵ señaló que son relativamente pocos los estudios que comparan la eficacia de la atención de los planes de salud gerenciada con la de los planes tradicionales de reembolsos después de 1990. Además, hay muy pocos datos disponibles sobre los nuevos modelos de HMO y sobre planes que invierten fuertes sumas en sistemas de informática y que dependen de los incentivos monetarios para alterar las estructuras de las prestaciones. En los estudios que se lleven a cabo en el futuro sería fundamental tener en cuenta en qué forma afectan la calidad los diferentes incentivos financieros.

¿Qué sucederá en el futuro? Definitivamente, no podemos volver atrás. Sin embargo, para que un sistema tenga éxito, tiene que alentar a los médicos para que actúen como confiables defensores del paciente y para que eviten ser influidos por intereses económicos sin dejar de preocuparse por los costos. Kassirer está convencido de que, para que los planes de salud gerenciada puedan sobrevivir, se deberá demostrar que las ganancias no son lo más importante, que no escatiman en la prestación de servicios, que aportan la suma que les corresponde en educación, investigación y atención para los pobres, que ya no amordazan a los médicos y que ofrecen algo especial —incluso con respecto al control de costos— a través de la salud gerenciada.⁷¹

Pellegrino señala que » los buenos médicos durante siglos atendieron a los pacientes que no tenían medios para pagar, se expusieron al contagio o al daño físico cuando acudieron en ayuda de los enfermos y sacrificaron sus momentos de ocio y tiempo con sus familias —a veces con demasiada generosidad—, todo en aras del compromiso para servir al bien de los enfermos».⁷

Las pautas que distinguen nuestra profesión de un simple negocio u oficio deben contribuir a sentar las bases morales de los sistemas de atención médica e impedir que tratemos a los pacientes como si no fueran personas, como si se tratara de estadísticas, mercancías o piezas de intercambio dentro de una vasta estructura lucrativa. La corrección de deficiencias y la eliminación de gastos innecesarios (defectos presentes tanto en el sistema de pagos por prestación como en el de salud gerenciada) no debe conseguirse a costa de degradar nuestra profesión.

Tal como lo expresa Everett Koop, el gran desafío es garantizar a todos el acceso a la atención médica básica, de acuerdo con los principios del Juramento Hipocrático: «No perjudicaré a mis pacientes y aplicaré mis tratamientos en beneficio de los enfermos, según mi capacidad y buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o maldad» y superar los principios del Juramento Hipócrita: «no perjudicaré el balance de la corporación y aplicaré mis tratamientos, según mi capacidad y buen juicio, en beneficio de mi mecenas».¹⁸

Gran parte de nuestros debates se centran en el aumento de los costos médicos pero descuidamos el hecho de que hay un número cada vez mayor de personas sin seguro asistencial en los Estados Unidos: en 1994 eran 37 millones y, en 1996 llegaron a 40,3 millones,⁷² y en el año 2000 podrían alcanzar los 60 millones.⁷³ La existencia de personas que cuentan con un seguro asistencial deficiente o que carecen de él tiene una relación directa con la pobreza.⁷⁴

En 1996 había 36,5 millones de personas bajo la línea de pobreza en los Estados Unidos. Es importante destacar que hubo un aumento significativo en la cantidad de gente muy pobre, es decir, aquellos cuyos ingresos no superaban el 50% del umbral de pobreza. En 1996 había 14,4 millones de personas en esta categoría.⁷⁵ Los pobres a menudo requieren una atención más intensiva y costosa que los pacientes con más recursos y tiende a haber menor seguridad en el resultado del tratamiento que se les brinda.^76,77 El corte de los fondos federales para la salud iniciado en 1981 fue perjudicial para los pacientes pobres. Los recortes masivos que sufrieron los programas sociales para ayudar a las poblaciones de alto riesgo, en especial mujeres y niños pobres, dio como resultado una disminución clara en el estado de salud de las minorías y de los pobres.^78-80

En junio de 1996 di la conferencia inaugural durante el Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca que se llevó a cabo en Buenos Aires. Dediqué la mayor parte de mi exposición al análisis de la situación socioeconómica como otro factor de riesgo. Después de revisar toda la literatura sobre el tema,^81-141 pude demostrar que los siguientes factores influyen en la mortalidad:

1. Educación: cuanto más alto es el nivel de educación, más baja es la mortalidad;
2. Ingreso: hay una clara relación inversamente proporcional entre el ingreso familiar y el riesgo de muerte;
3. Ocupación: después de clasificar las ocupaciones en cinco categorías (desde profesionales hasta mano de obra no calificada) se observó una clara relación inversamente proporcional entre el nivel laboral y la presencia de todas las causas de muerte, por lo tanto, cuanto más bajo es el nivel laboral, mayor es el riesgo de muerte.
4. Empleo: el desempleo aumenta claramente el riesgo de muerte.
5. Condiciones de vida: las observaciones indican que las condiciones de vida tienen una gran influencia en la incidencia de mortalidad.

Las pruebas más claras provienen de nuestra propia especialidad: la situación socioeconómica guarda una relación directa con la incidencia y el predominio de las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad a causa de ellas. Como conclusión, la desigualdad social es, indudablemente, otro factor de riesgo.

Para muchas instituciones, la atención de los pacientes de los niveles socioeconómicos más bajos se traduce en internaciones más largas y mayor empleo de recursos. La magnitud de estas diferencias (que varían entre 5% y 25%) tiene implicancias obvias para los hospitales que brindan atención a una cantidad considerable de personas pobres.⁷⁶ Esta situación se torna más grave aun si tenemos en cuenta que en los últimos años de la década de 1970 y los primeros de la década de 1980, varias zonas urbanas importantes perdieron todos o la mayoría de los hospitales locales.¹⁴² La pobreza¹⁴³ y el porcentaje de población negra¹⁴⁴ en una comunidad hospitalaria son el pronóstico más seguro del cierre de un hospital. Estas consideraciones son extremadamente importantes, en especial para población estadounidense clasificada como indigentes médicos, estimada entre 17,7% y 18,5%.¹⁴⁵

Creo que es muy claro que estamos muy lejos de los principios del legado de Paul D. White. Los cambios significativos que acabo de analizar son pruebas concretas e irrefutables.

Ciento cincuenta años después de que la American Medical Association definiera su papel en función de su Código de Ética, parece que un sentimiento de crisis moral invade a la medicina de los Estados Unidos como hace 150 años. El Código de Ética de 1847 sigue siendo un punto de referencia a partir del cual se puede medir el progreso o el retroceso moral. La introducción, escrita por John Bell, sigue teniendo vigencia en nuestros días: “Para resolver la crisis que enfrenta la medicina estadounidense los médicos ‘tienen que ser fieles a sí mismos por medio del estricto cumplimiento de sus tareas y de la defensa firme pero pacífica de sus derechos; y no con una percepción vaga y una aceptación tímida, sino con conocimientos plenos y convicciones firmes’.”¹⁴⁶

La sociedad de nuestro tiempo

Estoy completamente de acuerdo con Kassirer cuando expresa que «la aceptación de los valores del mercado en lo que concierne a la atención médica refleja un cambio en la sociedad en su conjunto. Debido a que se celebra el individualismo y a la competencia con cada vez mayor frecuencia, los principios del mercado impregnan nuestras vidas privadas y hasta se apoderan de nuestro criterio».¹⁴⁷

Y esos principios son el dinero, el poder y el placer. La globalización es el nuevo dios. Sus lemas —liberalización, privatización, desregulación y, por supuesto, indispensable competitividad— se presentan como los argumentos teológicos fundamentales. Guiado por una «mano invisible», el mercado obtendrá resultados óptimos.

En un discurso que di en la Universidad de Tel Aviv en mayo de 1995¹⁴⁸, cité algunos datos recopilados por Riccardo Petrella¹⁴⁹ en diciembre de 1994:

• más de mil millones de personas (más de tres veces la población de los países de la Comunidad Europea) viven en la pobreza absoluta;
• cerca de novecientos millones de adultos no saben leer ni escribir;
• aproximadamente dos mil millones de personas no tienen agua potable;
• cien millones de personas (la cantidad equivalente a la población de Francia, España y Bélgica) no tienen techo;
• alrededor de ochocientos millones de personas pasan hambre todos los días;
• ciento cincuenta millones de niños menores de cinco años están desnutridos;
• catorce millones de niños mueren por día antes de su quinto cumpleaños.

Desde entonces sigo de cerca los datos que se publican año a año en el Informe de Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). El análisis allí expuesto se basa en el Índice de Desarrollo Humano.

Ya en 1995¹⁵⁰ señalaban: «El mundo se ha transformado en una aldea financiera de proporciones planetarias. En el lapso 1965-1990, se triplicó el intercambio mundial de mercaderías y se multiplicó por más de 14 el intercambio de servicios. Pero el 20% más pobre de los habitantes del mundo se ha beneficiado poco de la creciente escala planetaria de las economías. Su participación en el intercambio comercial mundial es sólo del 1% y en los préstamos comerciales mundiales, de un magro 0,2%.

«Más de las tres cuartas partes de los habitantes del mundo viven en países en desarrollo, pero sólo disponen de un 16% del ingreso mundial, mientras que el 20% más rico del mundo dispone del 85% del ingreso mundial.»

En 1996¹⁵¹ demostraron que sólo el quintil más rico no redujo su participación relativa en el ingreso. De esta manera, en 1991 más de un 85% de la población mundial recibió sólo 15% del ingreso mundial, una indicación clara de la creciente polarización del mundo.

El Informe de Desarrollo Humano 1997 estuvo dedicado a la erradicación de la pobreza desde la perspectiva del desarrollo humano. A pesar de que fue drásticamente reducida en muchas partes del mundo, más de la cuarta parte de la población de los países en desarrollo sigue viviendo en condiciones de grave pobreza: 1300 millones de personas viven con un ingreso inferior a 1 dólar diario. En América latina el 35,1% de la población (165,6 millones) es pobre y el 18,8% (86,3 millones) es indigente.¹⁵³ En los países industriales más de 100 millones de personas viven por debajo de la línea de pobreza de ingreso, establecida en la mitad del ingreso individual promedio. Treinta y siete millones están sin trabajo. El porcentaje del 20% más pobre de la población mundial posee un magro 1,1% de los recursos, inferior al 1,4% que tenían en 1991 y al 2,3% en 1960. Y sigue reduciéndose. La proporción de la participación en el ingreso del 20% superior con respecto a la que le corresponde al 20% más pobre, que era de 30 a 1 en 1960 aumentó a 61 a 1 en 1991 y sólo tres años más tarde, en 1994, llegó a una alarmante diferencia de 78 a 1.

La pobreza afecta especialmente a los niños. La desnutrición y las enfermedades no permiten el normal desarrollo del cerebro y el cuerpo. Cerca de 160 millones de niños están moderada o gravemente desnutridos. Cerca de 110 millones no asisten a la escuela.

De acuerdo al Informe de Desarrollo Humano de 1998¹⁵⁸ publicado el 9 de septiembre de ese año, de los 4.400 millones de habitantes que hay en el mundo en desarrollo, casi tres quintas partes (2.600 millones de personas) carecen de saneamiento básico. Casi un tercio (1.300 millones de personas) no tiene acceso a agua potable. Un quinto no tiene acceso a servicios modernos de salud. La quinta parte de los niños no llega hasta el quinto grado de la escuela. Alrededor de la quinta parte no consume la cantidad suficiente de energía y proteínas suficientes en su dieta. En todo el mundo hay dos mil millones de personas anémicas, incluso hay 55 millones en los países industrializados. En los países en desarrollo, sólo una minoría privilegiada cuenta con transporte motorizado, telecomunicaciones y energía moderna.

Más de 1.000 millones de personas tienen viviendas precarias, sin agua potable, electricidad, vías de acceso o, en la mayoría de los casos, sin garantías ni contratos de alquiler. Entre el 30% y el 60% de los habitantes de los países en desarrollo viven en asentamientos ilícitos, y se estima que alrededor de 100 millones de personas carecen de vivienda.

Las pautas y los niveles de consumo muestran una enorme desigualdad:

1. En los países industrializados (salvo Europa oriental y la Comunidad de Estados Independientes), el consumo privado per cápita es de 15.910 dólares (según precios de 1995) mientras que en el Asia meridional es de 275 dólares y en el África al sur del Sahara es de 340 dólares. La diferencia también es visible en el consumo público per cápita: 3985 dólares en los países industriales y sólo 183 dólares en los países en desarrollo.
2. Los países industrializados, que tienen el 15% de la población mundial, consumen el 76% del total mundial.
3. 3. El 20% más rico que vive en los países de mayor ingreso consume el 58% de la energía mundial, el 65% de la electricidad, el 87% de los automóviles, el 74% de los teléfonos, el 46% de la carne y el 84% del papel, en resumen, el 86% del gasto total. El 20% más pobre que vive en los países de menor ingreso consume menos del 10% en cada uno de esos rubros.¹⁵⁴

Si bien Estados Unidos tiene uno de los niveles de consumo de alimentos per cápita más elevados del mundo —el cuarto en consumo de calorías—, hay 30 millones de personas en ese país —entre ellos 13 millones de niños de menos de 12 años de edad— que sufren hambre por no poder obtener los alimentos que necesitan.

La publicidad juega un papel muy importante en el consumo. Un estadounidense promedio, por ejemplo, ve 150.000 avisos comerciales por televisión a lo largo de toda su vida. La publicidad es un negocio de 435 mil millones de dólares anuales (sólo en los Estados Unidos maneja una cifra de 101 mil millones de dólares). Si se incluyen todos los tipos de comercialización, la cifra alcanza casi 1 billón de dólares. En el aspecto social, los límites locales y nacionales se resquebrajan a medida que se globalizan las aspiraciones y normas sociales de consumo.

El índice de la pobreza humana (IPH) muestra la distribución del progreso y mide el retraso de privaciones que aún existe. El IPH-1 mide la pobreza en los países en desarrollo a través de variables tales como el porcentaje de personas que se estima que morirán antes de los 40 años de edad, el porcentaje de adultos analfabetos y la privación de servicios sociales reflejado en el porcentaje de la población sin acceso a atención médica y agua potable y el porcentaje de niños menores de 5 años con peso insuficiente. El IPH-2, introducido en el informe de 1998, mide la pobreza humana que varía con las condiciones sociales y económicas de una comunidad en los países industrializados, en donde existe una mayor disponibilidad de datos.¹⁵⁴ La pobreza debe ser controlada en toda su dimensión en los países industrializados. No sólo interesa el ingreso y el desempleo, sino también la salud y la alfabetización, que determinan si una persona queda excluida de la sociedad.

Se analizaron 17 países industriales con el IPH-2. Estados Unidos, con el ingreso per cápita más elevado medido en paridad de poder adquisitivo (PPA) tiene también la mayor pobreza humana (16,5%), seguido por Irlanda (15,2%) y el Reino Unido (15%). Suecia tiene el IPH-2 más bajo (6,8%).

En 1997, los porcentajes de población funcionalmente analfabeta —la que tiene un nivel tan bajo de aptitud que no puede ni siquiera satisfacer los requisitos básicos de lectura de una sociedad moderna— eran 20,7%, 21,8%, 22,6% para los Estados Unidos, el Reino Unido e Irlanda respectivamente. Nuevas investigaciones demostraron que en doce países de Europa y América del Norte el porcentaje es de 18% de los adultos en promedio. Otro 29% no es lo suficientemente apto para poder ser capacitado en empleos calificados.

El daño ambiental está causando un fuerte impacto en la vida de las personas. El informe de 1998 analiza la relación entre la pobreza y la degradación ambiental y demuestra que, a pesar de que los pobres son los que más sufren las consecuencias del deterioro, rara vez son los causantes de éste: “el daño recae de manera desproporcionada sobre los que menos lo pueden tolerar”.¹⁵⁴ Calculando por lo bajo, por lo menos 500 millones de la población más pobre del mundo vive en zonas ecológicamente marginales.

Los daños son alarmantes:¹⁵⁴

1. La contaminación y los residuos superan la capacidad de absorción y conversión del planeta. Entre 1950 y 1995, las emisiones de dióxido de carbono (CO₂) se cuadriplicaron (de 5470 millones de toneladas en 1950 a 22660 millones de toneladas). En el mismo período las emisiones de dióxido de sulfuro se duplicaron (de 30 millones de toneladas en 1950 aumentaron a 71 millones de toneladas). La contaminación del aire por las industrias, los caños de escape y el uso de combustibles en los hogares mata más de 2,7 millones de personas cada año, principalmente por el daño respiratorio, enfermedades cardíacas y pulmonares y cáncer.

2. Se está reduciendo el tamaño de los bosques del mundo —que previenen la erosión porque fijan el suelo y regulan el clima y la provisión de agua—. La superficie forestal era de 11,4 kilómetros cuadrados por cada mil habitantes en 1970, ahora es de 7,3. Sin embargo, sólo se vuelve a plantar una hectárea de bosque tropical por cada seis que se talan. En los últimos años se degradaron casi 2 mil millones de hectáreas (más del 30% de los suelos productivos en el mundo) como resultado del pastoreo excesivo y de prácticas deficientes de cultivo. La desertificación tiene un costo mundial de $42 mil millones por año en ingresos perdidos.

3. El uso excesivo de fertilizantes y pesticidas causa serios problemas de contaminación del agua en los países industriales, donde generalmente se usan. Hasta 50 millones de estadounidenses podrían estar bebiendo agua contaminada por pesticidas. Nuevamente los pobres son los más afectados. Los agricultores pobres y los campesinos son los que están más expuestos en sus trabajos, a niveles peligrosos de pesticidas: no tienen la capacidad ni la vestimenta adecuadas y además ni siquiera están en condiciones de leer instrucciones simples. Casi 25 millones de trabajadores agrícolas del mundo en desarrollo —11 millones de ellos en África— pueden llegar a intoxicarse cada año, y cientos de miles mueren. Sin embargo, en los últimos años se comenzaron a utilizar sustancias que no resultan tan perjudiciales para la salud.

4. Se estima que entre el 20% y el 50% de los desechos domésticos que se generan en las ciudades de los países en desarrollo no se recolectan. En los países industriales, a medida que crece el consumo, también crecen las montañas de basura. El tratamiento inadecuado de los desechos domésticos sólidos constituye una amenaza grave para la salud. En las zonas que carecen de recolección de basura, ésta se mezcla con excrementos, lo que contribuye a la propagación de enfermedades contagiosas. Otra vez, los que más sufren son los pobres. Viven cerca de basurales y los niños escarban en la basura.

5. Los desechos industriales, principalmente de las minas, las industrias de productos químicos, las plantas de papel y celulosa y las curtiembres tienen cada vez mayor incidencia en la contaminación ambiental.

La vida humana está amenazada además por el crimen, los accidentes y la violencia. En los Estados Unidos, la cantidad de crímenes violentos se redujo durante tres años y, entre 1995 y 1996, la cantidad descendió de 3 a 2,7 millones, el nivel más bajo desde que comenzaron los estudios hace 24 años.

Sin embargo, en febrero de 1997, Judith Haveman del Washington Post Service informó que los Centros para el Control de las Enfermedades y la Prevención revelaron que, entre los 26 países con la economía más rica, Estados Unidos tiene las tasas más elevadas de niños que cometen homicidios, suicidios o que mueren por armas de fuego. Sólo la tasa de suicidio de niños menores de 14 años era el doble de la del resto de los países industrializados. Etienne Krug, el médico epidemiólogo que llevó a cabo el estudio, expresó que, de acuerdo con algunos investigadores, tal vez sea el bajo nivel de financiación de los programas sociales una de las causas de la elevada tasa de muertes violentas de niños en los Estados Unidos. Otros, señaló, atribuyen la violencia a la gran cantidad de mujeres que trabajan, a la alta tasa de divorcio y a la aceptabilidad social de la violencia. No obstante, Stephen Teret, director del Centro de Políticas para el Control de Armas de Johns Hopkins, asegura que la raíz del problema es el hecho de que hay más de doscientos millones de armas en los hogares estadounidenses… y muchas de ellas se guardan cargadas.¹⁵⁵

Quizás no tuvieron en cuenta la influencia de la televisión, que emite innumerables programas en los que las matanzas y los asesinatos son los temas sofisticados que más se ven y que se transformaron en las atracciones favoritas de nuestra juventud.

Los conflictos nacionales e internacionales plantean otro problema. El informe de la Fundación del Consejo para la Defensa Nacional de los Estados Unidos mostró que, en 1995, hubo 71 conflictos que desencadenaron distintos tipos de violencia en todo el mundo. Todos deberíamos recordar que en otros tiempos las guerras se peleaban entre ejércitos; no obstante, en las guerras de la última década hubo una cantidad mucho mayor de bajas entre los civiles que entre los militares. Durante ese período, dos millones de niños murieron víctimas de la guerra, entre cuatro y cinco millones quedaron físicamente discapacitados, más de cinco millones fueron llevados a campos de refugiados y más de doce millones quedaron sin hogar.¹⁵⁶

Estas son estadísticas vergonzosas que proyectan una gran sombra sobre las futuras generaciones y sus esfuerzos para lograr estabilidad y cohesión social.

Comentarios finales

El Informe sobre la Salud Mundial, publicado este año por la Organización Mundial de la Salud (OMS), analiza algunos hechos importantes y hace una serie de proyecciones para el próximo milenio. Del informe resulta claro que una cantidad significativa de muertes está relacionada con la pobreza, la injusticia social y la falta de educación en países en desarrollo e industrializados.¹⁵⁷ Gro Harlem Brundtland, directora de la OMS, recalca que para mejorar la salud habrá que erradicar la pobreza.

El Consejo Directivo de Salud Internacional del Instituto de Medicina de Estados Unidos especificó claramente que “la salud de los individuos está determinada por varios factores: biológicos, económicos, sociales, educativos y ambientales”. Recalcaron que “el principal factor que reduce años de vida saludable es la pobreza y sus consecuencias, que incluyen nutrición escasa y medidas sanitarias deficientes: mucha gente se enferma porque es pobre y es pobre porque se enferma. Las políticas sociales son tan relevantes para la salud como las políticas de salud”.¹⁵⁸

En 1947, el historiador estadounidense Du Bois escribió en una editorial para el Chicago Defender: “¿Qué es lo que está mal en esta civilización, en nuestro trabajo, nuestra tecnología y nuestra distribución de riquezas? ¿Por qué la mayoría de los seres humanos sufre una pobreza desesperante en esta civilización en la que cada vez hay más abundancia, riqueza, lujo y poder?”

Durante los últimos treinta años, el aumento global del ingreso se distribuyó en forma muy desigual; y la inequidad sigue aumentando. Podemos tomar como ejemplo la participación en el ingreso relativo del 20% más rico y más pobre del mundo. Entre 1960 y 1991, la participación del 20% más rico aumentó del 70% al 85% del ingreso global, mientras que la del más pobre disminuyó del 2,3% al 1,4%. Para 1991, más del 85% de la población mundial recibía sólo el 15% del ingreso. En 1997, el Banco Mundial presentó un informe sobre la distribución global de la riqueza y confirmó la disparidad

Tabla 1

En mi país, las mayores diferencias se encuentran en Buenos Aires (1,9% y 68,6%). La brecha es significativamente mayor que en el resto de las provincias argentinas (5,4% y 48,1%). En los Estados Unidos, el ingreso del 40% más rico representa el 72,6% del ingreso total, mientras que el ingreso del 40% más pobre es un escaso 12,5%.¹⁵⁹

Como bien sabemos, el mecanismo accionado por el mercado se basa en la teología del laissez-faire (dejar hacer), de acuerdo a la cual todo, especialmente en lo que concierne a la vida económica, al final redundará en beneficios: si el caballo se alimenta abundantemente con granos de avena, los gorriones tomarán los que caigan en el camino.¹⁶⁰ Sin embargo, en los últimos 20 años, el ingreso de las familias más ricas se incrementó 30% (a $117500). Por el contrario, el de las familias más pobres disminuyó 21% (a $9250). La brecha del ingreso aumentó 127% en la Ciudad de Nueva York. La distribución en el Distrito de Columbia de esa ciudad superó todos los récords ($149508 contra $5293).¹⁶¹ Resulta claro que los pobres aún están esperando que se derrame sobre ellos algo de la fortuna de los ricos.

Además, a medida que se empobrece la clase media, la clase alta tiene que refugiarse en fortalezas para escaparse de los problemas del exterior. En los Estados Unidos hay una gran cantidad de las así llamadas gated communities (barrios privados o «countries», como los llamamos en la Argentina), zonas protegidas por agentes de seguridad privados con sueldos pagados por los residentes mismos. En 1970, sólo existían 4.000 de este tipo de barrios: en 1996 alcanzaban casi los 100.000.¹⁶²

Desde 1996 el presupuesto para la asistencia social en los Estados Unidos fue disminuyendo significativamente. De acuerdo con las nuevas políticas se reduciría en $ 55.000 millones dentro de los seis años siguientes. La misma política se está aplicando en todos los países, inclusive en Holanda y Suecia, líderes destacados en normas sociales que protegen a las personas con ingresos menores y a los desocupados.

¿Es ésta la mejor forma de mejorar el déficit en el presupuesto? ¿Cuáles son en realidad las preferencias en los gastos de las personas, especialmente en los países industrializados? El Informe del PNUD de 1998 sugiere una respuesta a esta pregunta: compara distintas «prioridades» con la estimación del costo anual adicional para lograr el acceso universal a los diferentes servicios sociales en los países en desarrollo.

Tabla 2

Debo confesar que realmente me preocupa la reducción del presupuesto mundial para la asistencia social, que incluye el sistema de salud. ¿Es ésta la dirección correcta?

Creo que sería mucho mejor reducir el presupuesto militar. El PNUD señala la importancia de esta necesidad inmediata. Con el fin de la Guerra Fría y, debido a las restricciones presupuestarias en los países industrializados, los gastos militares mundiales se redujeron un 3% anual entre 1987 —año en que se gastó el mayor monto— y 1994. Sin embargo, el resultante «dividendo de paz» de $ 935.000 millones no fue usado para financiar el desarrollo social, ni para las mejoras ambientales. Según las proyecciones del Informe del PNUD de 1994, si se hiciera una reducción anual sostenida del 3% en los gastos militares entre 1995 y el 2000, el dividendo de paz podría alcanzar los $ 460.000 millones ($ 386.000 millones en los países industrializados y $ 74.000 millones en los países en desarrollo).¹⁶³

Es sorprendente ver cuáles son los países que exportan el 86% de las armas convencionales a los países en desarrollo: Estados Unidos, Rusia, Francia, China y el Reino Unido, en orden decreciente: ¡todos ellos, miembros permanentes del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas!¹⁶³ Para citar sólo un ejemplo de esta tendencia, Rusia facturó $ 1.600 millones en 1994 y $ 2.700 millones en 1995. En 1997, Estados Unidos exportó $ 11.000 millones en armamentos y Rusia, $ 3.500 millones. El 66% se destinó a diez países en desarrollo —tres de ellos, países muy pobres: Afganistán, India y Pakistán—. En años recientes, varios países industrializados elevaron los subsidios para los armamentos con el fin de aumentar las exportaciones. No debe olvidarse la tremenda corrupción presente en las transacciones comerciales. Intermediarios inescrupulosos comparten las ganancias con los responsables de las compras y las ventas.

Si los países en desarrollo utilizaran en forma correcta el 24% de los $ 125.000 millones que gastan por año en armamentos, se cubriría la mayor parte de los costos en salud primaria (inmunización de todos los niños, eliminación de la desnutrición más grave y reducción de la desnutrición moderada y provisión de agua potable para todos), educación (reducción del analfabetismo en adultos, educación primaria universal y equiparación del nivel de educación de las mujeres con el de los hombres) y poblacional (paquetes de planificación familiar básica para todas las parejas que lo deseen y estabilización de la población mundial). Muchos países pobres aún gastan mucho más en armamentos que en salud y educación juntas. «Es dudoso que este gasto le haya proporcionado mayor seguridad al ciudadano común de estos países. En los países en desarrollo, las probabilidades de morir por abandono social (de desnutrición y enfermedades prevenibles) son 33 veces mayores que las probabilidades de morir en la guerra por agresiones externas.»¹⁶³

A pesar de que el Presupuesto de Defensa de los Estados Unidos se redujo en los últimos años, aún alcanza los $ 290.000 millones (en 1980, fue tan sólo de $ 142.000 millones). Se elaboraron varios proyectos para corregir la injusticia social en los países en desarrollo. Aún aguardan que se los ponga en práctica. Por ejemplo, sólo Noruega, Suecia, Dinamarca, Bélgica y Holanda asignan 0,7% de su PBI para la asistencia en países en desarrollo, de acuerdo a los objetivos de la Asamblea General de las Naciones Unidas de 1970.

Los análisis recientes muestran que las 225 personas más ricas del planeta reúnen una fortuna de más de $1 billón, lo que equivale al ingreso anual del 47% de gente más pobre del mundo (2.500 millones de personas). En los países industrializados viven 147 de esas 225 personas más ricas, cuya fortuna alcanza $645.000 millones; las restantes 78 están los países en desarrollo y sus riquezas suman $370.000 millones.¹⁵⁴

Se estima que el costo adicional para lograr y mantener el acceso universal a la educación básica para todos, atención de salud básica para todos, salud reproductiva para todas las mujeres, alimento suficiente para todos y agua potable e higiene para todos es de aproximadamente $40.000 millones por año. Este monto representa menos del 4% de todas las riquezas de las 225 personas más ricas del mundo. ¿No sería posible imponer un impuesto sobre los ultra-ricos para ayudar a los pobres?

A lo largo de estos años, tuve la oportunidad de leer informes sobre los principales debates globales. Estos informes utilizan palabras que impresionan y que finalmente sólo quedan en… palabras, palabras y más palabras, que parecen hermosas mariposas en el aire, distantes de las realidades de nuestro planeta.

Creo que llegó el momento de hablar menos y actuar más. Llegó el momento de un nuevo contrato social, como el que propuso Jean-Jacques Rousseau en 1762. Según Riccardo Petrella este nuevo contrato debería incluir: (1) un contrato de necesidades básicas (para superar las desigualdades); (2) un contrato cultural (para alentar la tolerancia y el diálogo entre las culturas); (3) un contrato democrático (para mejorar el gobierno mundial) y (4) un contrato ambiental (para lograr el desarrollo sustentable), sobre la base de cuatro principios: (1) el derecho al trabajo, (2) la lucha contra la pobreza, (3) la protección contra los riesgos sociales y (4) la igualdad de oportunidades.¹⁶⁴

Si no se modifican los mecanismos de esta sociedad manejada por el mercado, será extremadamente difícil mejorar nuestro sistema de salud actual.

Octavio Paz, otro Premio Nobel, ya nos alertaba en 1968: “Hay que romper los monopolios contemporáneos —sean los del Estado, los partidos o el capitalismo privado— y encontrar formas, nuevas y realmente efectivas, de control democrático y popular lo mismo del poder político y económico que de los medios de información y de la educación. Una sociedad plural, sin mayorías ni minorías: en mi utopía política no todos somos felices pero, al menos, todos somos responsables. Sobre todo y ante todo: debemos concebir modelos de desarrollo viables y menos inhumanos, costosos e insensatos que los actuales”.

Si bien mis comentarios muestran cierto pesimismo, sabemos que a través de la historia de la humanidad los períodos de retrocesos siempre fueron seguidos por otros de desarrollo. Como Paul D. White, preferiría ser optimista y pensar que al final encontraremos la forma de enmendar las faltas de nuestra sociedad.

Yo me recibí en la Universidad de La Plata, mi ciudad natal. La Universidad de La Plata ha demostrado un gran compromiso con la educación secundaria, con la clara idea de que en esta etapa de la juventud están la clave y la base para la formación del futuro hombre. Por esta razón, se nos dio una formación profundamente humanística. Sin embargo, debemos entender que hay varios tipos y definiciones de humanismo. El que se nos inculcó comprendía todas las exigencias éticas que tienen que ver con la dignidad humana.

Después de recibirme, trabajé como médico rural en el pequeño pueblo de Jacinto Aráuz en el sudoeste de la provincia de La Pampa. Con la ayuda de mi hermano menor, que también era médico, reformamos una casa vieja y la convertimos en una clínica, que pasó a ser el único centro quirúrgico de la zona. Operamos miles de pacientes durante los primeros doce años de mi profesión. La mayor parte de nuestros pacientes eran protestantes o judíos, algo atípico en Argentina. En esa región, los habitantes eran dueños de pequeñas parcelas de tierra y tenían que trabajar muy duro para sobrevivir. Había mucha gente pobre que vivía en ranchos, sin electricidad ni agua potable. Yo compartía largas horas con todos ellos. Nunca me voy a olvidar de los hermosos bebés que nacieron en los partos que asistí, casi siempre por las noches, alumbrado por una lámpara de kerosene. No hacía más que seguir el principio básico que me habían enseñado en la universidad: que cada graduado tiene un compromiso con la sociedad.

En la Cleveland Clinic siempre trabajé a cambio de un modesto sueldo y rechacé innumerables propuestas muy rentables por parte de organizaciones privadas. En nuestro Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Buenos Aires, alrededor del 25% de los pacientes que se operan no poseen cobertura médica. Sin embargo, les brindamos la misma atención e infraestructura médicas que a los pacientes privados. Debemos tratar a todos nuestros pacientes de la misma forma: sean pobres o ricos; católicos, protestantes o judíos; blancos, negros o asiáticos. Todos tienen cuerpo y alma y un escenario social.

Durante los años que viví en Jacinto Aráuz, en el camino de regreso a mi casa, con frecuencia me dejaba cautivar por los hermosos atardeceres —los atardeceres de La Pampa son realmente fascinantes, quizás por el clima seco y los fuertes vientos que golpean sobre las nubes— . En esas ocasiones, detenía el auto en medio de la ruta y, mientras el cielo se encendía con colores tornasolados que cambiaban a cada momento, mis sueños y utopías se entremezclaban con las nubes. En esos momentos imborrables la injusticia social ocupaba un lugar en mi mente y desde entonces nunca dejó de ocupar ese lugar.

Tal vez ahora entiendan por qué en 1971 decidí volver a la Argentina, donde yo podía ser más útil a mi comunidad. En estos 27 años, formamos en nuestra Fundación más de 400 cardiólogos y cirujanos cardiovasculares, que en el presente están diseminados por toda América latina.

En Tel Aviv en 1995 expresé: “dejaría de existir si no tuviera por delante desafíos que involucren por sobre todas las cosas, contribuir dentro y fuera de mi profesión al desarrollo ético del hombre”. Como dice el cantante Joan Manuel Serrat: “Sin utopías la vida no es otra cosa que un largo y triste ensayo general para la muerte”.

Quisiera expresar mi agradecimiento por la nominación para dar la Paul D. White International Lecture. Este año cumplo 75 años de vida y 50 como médico.

Creo que el mejor tributo que le podía rendir a Paul D. White era exponer algunos de los problemas que están degradando nuestra profesión y la injusticia social de nuestra sociedad de consumo. Todavía estamos esperando los resultados prometidos por el mecanismo de mercado. La “mano invisible”, ¡continúa invisible!

Espero que se me haya interpretado correctamente. No quiero parecer un predicador. De más está decir que no soy el dueño de la verdad: estos son mis sentimientos y dejo que fluyan con honestidad y responsabilidad. El debate queda abierto. Creo que este era el mejor estrado para expresarme, en primer lugar porque le tengo gran estima a los Estados Unidos, mi segundo hogar, donde existe un sentido innato de la solidaridad que se concreta, por ejemplo, en continuas donaciones hechas por personas de todas las clases sociales, y en segundo lugar, porque tengo la absoluta seguridad de que la American Heart Association se caracteriza, fundamentalmente, por la libertad académica.

Quiero finalizar mi disertación con la última estrofa de nuestro poema nacional, el Martín Fierro:

Mas naides se crea ofendido,

pues a ninguno incomodo;

y si canto de este modo

por encontrarlo oportuno,

no es para mal de ninguno

sino para bien de todos.¹⁶⁵

Referencias

[1] Terris M. Lean and mean… Op. cit.

[1] Revista Gente, 1º de agosto de 2000, págs. 27-28.

[2] Ibídem, pág. 28.

[3] Ibídem.

1. Paul, O. Take Heart. The Life and Prescription for Living of Paul Dudley White, the World’s Premier Cardiologist. Boston, Mass: Harvard University Press; 1986.

2. White, PD. My Life and Medicine. An Autobiographical Memoir.Boston, Mass: Gambit Incorporated; 1971.

3. Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty: A cause of excessive testing. N Engl J Med.1989;320:1489-1491.

4. Terris M. Lean and mean. the quality of care in the era of managed care. J Public Health Policy. 1998;19:5-14.

5. Smith S, Freeland M, Heffler S, McKusick D, and the Health Expenditures Projection Team. The next ten years of health spending: what does the future hold? A new balance of private- and public-sector forces will determine the rate of spending growth over the next decade. Health Aff (Millwood).1998;17:128-140.

6. Matloff JM. The practice of medicine in the year 2010. Ann Thorac Surg. 1993;55:1311-1325.

7. Pellegrino ED. Rationing health care: the ethics of medical gatekeeping. J Contemp Health Law Policy. 1986;2:23-45.

8. Salmon JW. A perspective on the corporate transformation of health care. Int J Health Serv. 1995;25:11-42.

9. Wohl S. The medical industrial complex: another view of the influence of business on medical care. In: McCue JD, ed. The Medical Cost-containment Crisis: Fears, Opinions and Facts. Ann Arbor,Mich: Health Administration Press Perspectives;1989.

10. Zoneraich S, Spodick DH. Bedside science reduces laboratory art. Appropriate use of physical findings to reduce reliance on sophisticated and expensive methods. Circulation. 1995;91:2089-2092.

11. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training: a nationwide survey. Ann Intern Med. 1993;119:47-54.

12. Mangione S, Peitzman SJ, Gracely E, Nieman LZ. Creation and assessment of a structured review course in physical diagnosis for medical residents. J Gen Intern Med. 1994;9:213-218.

13. Schwartz TB. Ask, and it shall be given you. Ann Intern Med. 1994;121:376. Abstract

14. Relman AS. The new

medical industrial

complex. N Engl J Med. 1980;303:963-970.

15. Favaloro RG. Critical analysis of coronary artery bypass surgery: a 30-year journey. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1B-63B.

16. Kongstevdt PR. The managed health care handbook. 2^nd ed. Gaithersburg MD: Aspen Publications Inc., 1993.

17. Fairfield G, Hunter DJ, Mechanic D, Rosleff F. Managed care. Origins, principles, and evolution. Br Med J. 1997;314:1823-1826.

18. Block LE. Evolution, growth, and status of managed care in the United States. Public Health Rev. 1997;25:193-244.

19. Mehta SN. Smaller firms eased 1995 health costs by switch to managed care, study says. Wall Street Journal. July 10, 1996:B2.

20. Institute of Medicine. Field MJ, Shapiro HT, ed. Employment and Health Benefits: A Connection at Risk. Washington, DC: National Academy Press; 1993:109.

21. Congressional Budget Office. Effects of Managed Care: An Update. Washington, DC. Government Printing Office; March 1994:27.

22. Findley S. Trend in managed care is flexibility. USA Today. April 16, 1997;1A, 2A.

23. Jensen GA, Morrisey MA, Gaffney S, Liston DK. The new dominance of managed care: insurance trends in the 1990s. Health Aff (Millwood). 1997;16:125-136.

24. Terry K. You can thrive under managed care. Med Econ. 1997;74:12-25.

25. Gold M, Hurley R. The role of managed care ‘products’ in managed care ‘plans’. Inquiry. 1997;34:29-37.

26. Clancy CM, Brody H. Managed care: Jekyll or Hyde? JAMA. 1995;273:338-339.

27. Non-profits still dominate. Am Med News. 1996;39:2.

28. Koepp R, Miles SH. For-profit and not-for-profit health care organizations: an annotated bibliography. Minn Med. 1997;80:27-30.

29. Mohr WK, Mahon MM. Dirty hands: the underside of marketplace health care. Adv Nurs Sci. 1996;19:28-37.

30. Morreim EH. Cost containment: Challenging fidelity and justice. Hastings Center Report. December 1988:20-25.

31. Eckholm E. Healing process —a special report: while Congress remains silent, health care transforms itself. New York Times. December 18,1994:1.

32. Health cost alert ’97 looks okay, but watch out for ’98. Med Econ. 1997;72:34.

33. Managed care effects on utilization. Advances/A Bridge. Princeton NJ: Robert Wood Johnson Foundation. Issue 3, 1996:5-6.

34. Council on Ethical and Judicial Affairs. American Medical Association. Ethical issues in managed care. JAMA. 1995;273:330-335.

35. Iglehart JK. Health policy report. Physicians and the growth of managed care. N Engl J Med. 1994;331:1167-1171.

36. Fairfield G, Hunter DJ, Mechanic D, Rosleff F. Implications of managed care for health systems, clinicians, and patients. Br Med J. 1997;314:1895-1898.

37. Johnson DH. Ban all HMOs from muzzling doctors. New York Times. 1996;146(505665):14E. Letter to the Editor.

38. Rodwin MA.Conflicts in managed care. N Engl J Med. 1995;332:604-607.

39. Anders G, Winslow R. The HMO trend: big, bigger, biggest. Wall Street Journal. March 31, 1995:B1, B4.

40. HMO Consumers at Risk: States to the Rescue. Washington DC: Families USA; July 1996.

41. Physician Payment Review Commission (PPRC). Annual Report to Congress 1997. Washington DC: 1997.

42. Miller RH, Luft HS. Managed care plan performance since 1980: a literature analysis. JAMA. 1994;271:1512-1519.

43. Rubenstein LV, Kahn KL, Reinisch EJ, Sherwood MJ, Rogers WH, Kamberg C, Draper D, Brook RH. Changes in quality of care for five diseases measured by implicit review, 1981 to 1986. JAMA. 1990;264:1974-1979.

44. Kahn KL, Keeler EB, Sherwood MJ, Rogers WH, Draper D, Bentow SS, Reinisch EJ, Rubenstein LV, Kosecoff J, Brook RH. Comparing outcomes of care before and after implementation of the DRG-based prospective payment system. JAMA. 1990;264:1984-1988.

45. Kosecoff J, Kahn KL, Rogers WH, Reinisch EJ, Sherwood MJ, Rubenstein LV, Draper D, Roth CP, Chew C, Brook RH. Prospective payment system and impairment at discharge: the ‘quicker-and-sicker’ story revisited. JAMA. 1990;264:1980-1983.

46. Ware JE, Jr, Brook RH, Rogers WH, Keeler EB, Davies AR, Sherbourne CD, Goldberg GA, Camp P, Newhouse JP. Comparison of health outcomes at a health maintenance organization with those of fee-for-service care. Lancet. 1986;1:1017-1022.

47. Clement DG, Retchin SM, Brown RS, Stegall MH. Access and outcomes of elderly patients enrolled in managed care. JAMA. 1994;271:1487-1492.

48. Lipson D. Medicaid managed care and community providers: new partnerships. Health Aff (Millwood). 1997;16:91-107.

49. Winslow R. Medicaid patients give managed care better mark in study than regular plan. Wall Street Journal. 1996;77:B4.

50. Sisk JF, Gorman SA, Reisinger AL, Glied SA, DuMouchel WH, Hynes MM. Evaluation of Medicaid managed care. Satisfaction, access, and use. JAMA. 1996;276:50-55.

51. Davis K, Collins KS, Schoen C, Morris C. Choice matters: enrollees’ views of their health plans. Health Aff (Millwood). 1995;14:99-112.

52. Levatter R, Singer JA. The HMO illusion. Liberty. 1996;10:26-28.

53. Sick people in managed care have difficulty getting services and treatment: new survey reports. Princenton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation; June 28, 1995:9.

54. Ware JE, Bayliss MS, Rogers WH, Kosinski M, Tarlov AR. Differences in 4-year outcomes for elderly and poor, chronically ill patients treated in HMO and fee-for-service systems. JAMA. 1996;276:1039-1047.

55. The most vulnerable patients fare worse in HMOs. Advances/A Bridge. Princeton, NJ, Issue 1: Robert Wood Johnson Foundation; 1997:1.

56. Schulman ED, Sheriff DJ, Momany ET. Primary care management and birth outcomes in the Iowa Medicaid program. Am J Public Health. 1997;87:80-84.

57. Goldzweig CL, Mittman BS, Carter GM, Donyo T, Brook RH, Lee P, Mangione CM. Variation in cataract extraction rates in Medicare prepaid and fee-for-service settings. JAMA. 1997;277:1765-1768.

58. Obstbaum SA. Should rates of cataract surgery vary by insurance status? [Editorial] JAMA. 1997;277:1807-1808.

59. Retchin SM, Brown RS, Yeh SCJ, Chu D, Moreno L. Outcomes of stroke patients in Medicare fee-for-service and managed care. JAMA. 1997;278:119-124.

60. Eddy DM. Balancing cost and quality in fee-for-service versus managed care. Health Aff (Millwood). 1997;16:162-173.

61. Iglehart JK, the National Committee for Quality Assurance. Health Policy Report. N Engl J Med. 1996;335:995-999.

62. Brook RH. McGlynn EA, Cleary PD. Quality of Health Care, 2: Measuring Quality of Care. N Engl J Med. 1996;335:966-970.

63. National Committee for Quality Assurance. HEDIS 3.0. Washington, DC: National Committee for Quality Assurance; 1997.

64. Spoeri RK, Ullman R. Measuring and reporting managed care performance: lessons learned and new initiatives. Ann Intern Med. 1997;127:726-732.

65. Hellinger FJ. The effect of managed care on quality. A review of recent evidence. Arch Intern Med. 1998;158:833-841.

66. Relman AS. Medical practice under the Clinton reforms –avoiding domination by business. N Engl J Med. 1993;329:1574-1576.

67. Ellwood PM, Lundberg GD. Managed care. A work in progress. JAMA. 1996;276:1083-1086. Editorial.

68. Hunter DJ, Fairfield G. Managed care. Disease management. Br Med J. 1997;315:50-53.

69. Cooper RJ. Restoring the sanctity of the patient-physician relationship. Medical Rep. Available from: http://www.coolware.com/health/medical_reporter/editorial.html.

70. Sage WM. ‘Health Law 2000’: the legal system and the changing health care market. Health Aff (Millwood). 1996;15:9-27.

71. Kassirer JP. Is managed care here to stay? [Editorial] N Engl J Med. 1997;336:1013-1014.

72. Block LE. US health reform: dead but not buried. Medical and Health Annual/Encyclopaedia Britannica. Chicago;1996:335-340.

73. Koop CE. Manage with care. Time. The Frontiers of Medicine. 1996;148(14):69.

74. Naifeh M. Dynamics of economic well-being, poverty 1993-94: trap door? revolving door? or both? US Census Bureau, the Official Statistics. Washington, DC: July 8, 1998.

75. Lamison-White, Leatha, U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, Series P60-198, Poverty in the United States: 1996, Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1997.

76. Epstein AM, Stern S, Weissman JS. Do the poor cost more? A multihospital study of patients’ socioeconomic status and use of hospital resources. N Engl J Med. 1990;322:1122-1128.

77. Hadley J, Steinberg EP, Feder J. Comparison of uninsured and privately insured hospital patients. Condition on admission, resource use, and outcome. JAMA. 1991;265:374-379.

78. Whiteis DG. Unhealthy cities: corporate medicine, community economic underdevelopment, and public health. Int J Health Serv. 1997;27:227-242.

79. Mundinger MO. Health service funding cuts and the declining health of the poor. N Engl J Med. 1985;313:44-47.

80. Bodenheimer TS. The fruits of empire rot on the vine: United States health policy in the austerity era. Soc Sci Med. 1989;28:531-538.

81. Rogot E, Sorlie P, Johnson N, Schmidt C. A mortality study of 1.3 million persons by demographic, social and economic factors: 1979-1985 Follow-up. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 1992, NIH Publication No. 92-3297(July 1995):1-5.

82. Kitagawa EM, Hauser PM. Differential Mortality in the United States: A Study in Socioeconomic Epidemiology. Cambridge, Mass: Harvard University Press: 1973.

83. Feldman JJ, Makuc DM, Kleinman JC, Cornoni-Huntley J. National trends in educational differentials in mortality. Am J Epidemiol. 1989;129:919-933.

84. Holme I, Helgeland A, Hjermann I, Leren P. Socio-economic status as a coronary risk factor: the Oslo study. Acta Med Scand Suppl. 1982;660:147-151.

85. Doornbos G, Kromhout D. Educational level and mortality in a 32-year follow-up study of 18-year old men in The Netherlands. Int J Epidemiol. 1990;19:374-379.

86. Fox AJ, Goldblatt PO. Longitudinal Study 1971-1975: England and Wales. London, UK: Office of Population Censuses and Surveys. Her Majesty’s Stationery Office; 1982.

87. Dagenais GR, Robitaille NM, Lupien PJ, Christen A, Gingras S, Moorjani S, Meyer F, Rochon J. First coronary heart disease event rates in relation to major risk factors: Quebec cardiovascular study. Can J Cardiol. 1990;6:274-280.

88. Haan M, Kaplan GA. Socioeconomic status and health: old observations and new thoughts. In: Bunker JP, Gomby DS, Kehrer BM, eds. Pathways to Health: The Role of Social Factors. Menlo Park, Califf: Henry J. Kaiser Family Foundation; 1989.

89. Leete R, Fox J. Registrar General’s social classes: origins and uses. Population Trends. 1977.

90. Keil JE, Sutherland SE, Knapp RG, Tyroler HA. Does equal socioeconomic status in black and white men mean equal risk of mortality? Am J Public Health. 1992;82:1133-1136.

91. Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Social/economic status and disease. Ann Rev Public Health. 1987;8:111-135.

92. Marmot MG, Shipley MJ, Rose G. Inequalities in death: specific explanations of a general pattern? Lancet. 1984;1:1003-1006.

93. Koskenvuo M, Sarna S, Kaprio J, Lonnqvist J. Cause-specific mortality by marital status and social class in Finland during 1969-1971. Soc Sci Med. 1979;132:691-697.

94. Pearce NE, Davis PB, Smith AH, Foster FH. Mortality and social class in New Zealand, II: male mortality by major disease groupings. N Z Med J. 1983;96:711-716.

95. Lundberg O. Class and health: comparing Britain and Sweden. Soc Sci Med. 1986;23:511-517.

96. Leren P, Helgeland A, Hjermann I, Holme I. The Oslo Study: CHD risk factors, socioeconomic influences, and intervention. Am Heart J. 1983;106:1200-1206.

97. Salonen JT. Socioeconomic status and risk of cancer, cerebral stroke, and death due to coronary heart disease and any disease: a longitudinal study in eastern Finland. J Epidemiol Community Health. 1982;36:294-297.

98. Moser KA, Goldblatt PO, Fox AJ, Jones DR. Unemployment and mortality: comparison of the 1971 and 1981 longitudinal study census samples. Br Med J. 1987;294:86-90.

99. Comstock GW, Tonascia JA. Education and mortality in Washington County, Maryland. J Health Soc Behav. 1978;18:54-61.

100. Lilienfeld AM. Variation in mortality from heart disease: race, sex, and socioeconomic status. Pub Health Rep. 1956;71:545-552.

101. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the Whitehall Study. J Epidemiol Community Health. 1990;44:265-270.

102. Cassel J, Heyen S, Bartel AG, Kaplan BH, Tyroler HA, Cornoni JC, Hames CG. Incidence of coronary heart disease by ethnic group, social class, and sex. Arch Intern Med. 1971;128:901-906.

103. Rogot E, Hrubec Z. Trends in mortality from coronary heart disease and stroke among US veterans; 1954-1979. J Clin Epidemiol. 1989;42:245-256.

104. Rose G, Marmot MD. Social class and coronary heart disease. Br Heart J. 1981;45:13-19.

105. Liu K, Cedres LB, Stamler J, Dyer A, Stamler R, Nanas S, Berkson DM, Paul O, Lepper M, Lindberg HA, Marquardt J, Stevens E, Schoenberger JA, Shekelle RB, Collette P, Shekelle S, Garside D. Relationship of education to major risk factors and death from coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation. 1982;66:1308-1314.

106. Hollingsworth JR. Inequality in levels of health in England and Wales, 1891-1971. J Health Soc Behav. 1981;22:268-283.

107. Wing S, Casper M, Riggan W, Hayes C, Tyroler HA. Socioenvironmental characteristics associated with the onset of decline of ischemic heart disease mortality in the United States. Am J Public Health. 1988;78:923-926.

108. Wing S, Barnett E, Casper M, Tyroler HA. Geographic and socioeconomic variation in the onset of decline of coronary heart disease mortality in white women. Am J Public Health. 1992;82:204-209.

109. Yeracaris CA, Kim JH. Socioeconomic differentials in selected causes of death. Am J Public Health. 1978;68:342-351.

110. Pamuck ER. Social class inequality in mortality from 1921 to 1972 in England and Wales. Pop Studies. 1985;39:17-31.

111. Marmot MG, McDowall ME. Mortality decline and widening social inequalities. Lancet. 1986;2:274-276.

112. Fox AJ, Goldblatt PO, Jones DR. Social class mortality differentials: artefact, selection or life circumstances? J Epidemiol Community Health. 1985;39:1-8.

113. Lerner M, Stutz RN. Mortality by socioeconomic status, 1959-61 and 1969-71. Md State Med J. 1978;27:35-42.

114. Mulcahy R, Daly L, Graham I, Hickey N. Level of education, coronary risk factors, and cardiovascular disease. Ir Med J. 1984;77:316-318.

115. Millar WJ, Wigle DT. Socioeconomic disparities in risk factors for cardiovascular disease. Can Med Assoc J. 1986;134:127-132.

116. Matthews KA, Kelsey SF, Meilahn EN, Kuller LH, Wing RR. Educational attainment and behavioral and biologic risk factors for coronary heart disease in middle-aged women. Am J Epidemiol. 1989;129:1132-1144.

117. Winkleby MA, Fortmann SP, Barrett DC. Social class disparities in risk factors for disease: eight year prevalence patterns by level of education. Prev Med. 1990;19:1-12.

118. Race, education and prevalence of hypertension. Am J Epidemiol. 1977;106:351-361.

119. Haglund BJ. Geographical and socioeconomic distribution of high blood pressure and borderline high blood pressure in a Swedish rural county. Scand J Soc Med. 1985;13:53-66.

120. Lang T, Pariente P, Salem G, Tap D. Social, professional conditions and arterial hypertension: an epidemiological study in Dakar, Senegal. J Hypertens. 1988;6:271-276.

121. Pierce JP, Fiore MC, Novotny TE. Trends in cigarette smoking in the United States: projections to the year 2000. JAMA. 1989;261:61-65.

122. US Public Health Service. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services; 1989: DHHS Publication (CDC) 89-8411.

123. Hay DR, Foster FH. Intercensal trends in cigarette smoking in New Zealand II: social and occupational factors. N Z Med J. 1984;97:395-398.

124. Helmert U, Herman B, Joeckel KH, Greiser E, Madans J. Social class and risk factors for coronary heart disease in the Federal Republic of Germany: results of the baseline survey of the German Cardiovascular Prevention Study (GCP). J Epidemiol Community Health. 1989;43:37-42.

125. Blair A, Blair SN, Howe HG, Pate RR, Rosenberg M, Parker GM, Pickle LW. Physical, psychological, and sociodemographic differences among smokers, exsmokers, and nonsmokers in a working population. Prev Med. 1980;9:747-749.

126. Donahue RP, Orchard TJ, Kuller LH, Drash AL. Lipids and lipoproteins in a young adult population: the Beaver County Lipid Study. Am J Epidemiol. 1985;122:458-467.

127. Linn S, Fulwood R, Rifkind B, Carroll M, Muesing R, Williams OD, Johnson C. High-density lipoprotein cholesterol levels among US adults by selected demographic and socioeconomic variables. The Second National Health and Nutrition Examination Survey 1976-1980. Am J Epidemiol.1989;129:281-294.

128. Medalie JH, Papier C, Herman JB, Goldbourt U, Tamir S, Neufeld HN, Riss E. Diabetes mellitus among 10,000 adult men, I: five-year incidence and associated variables. Isr J Med Sci. 1974;10:681-697.

129. Stern MP, Rosenthal M, Haffner SM, Hazuda HP, Franco LJ. Sex difference in the effects of sociocultural status on diabetes and cardiovascular risk factors in Mexican Americans: the San Antonio Heart Study. Am J Epidemiol. 1984;120:834-851.

130. Rimm IJ, Rimm AA. Association between socioeconomic status and obesity in 59, 566 women. Prev Med. 1974;3:543-572.

131. Oken B, Hartz A, Giefer E, Rimm AA. Relation between socioeconomic status and obesity changes in 9046 women. Prev Med. 1977;6:447-453.

132. Helmert U, Mielck A, Classen E. Social inequities in cardiovascular disease risk factors in East and West Germany. Soc Sci Med. 1992;35:1283-1292.

133. Garn SM, Bailey SM, Cole PE, Higgins IT. Level of education, level of income, and level of fatness in adults. Am J Clin Nutr. 1977;30:721-725.

134. Fulwood R, Abraham S. Height and Weight of Adults Ages 18-74 Years by Socioeconomic and Geographic Variables, United States. Hyattsville, Md: US Department of Health and Human Services; 1981.

135. Schoenborn CA. Health Promotion and Disease Prevention, United States, 1985. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 1988.

136. Woolhandler S, Himmelstein DU. Reverse targeting of preventive care due to lack of health insurance. JAMA. 1988;259:2872-2874.

137. Wenneker MB, Weissman JS, Epstein AM. The association of payer with utilization of cardiac procedures in Massachusetts. JAMA. 1990;264:1255-1260.

138. Makuc D, Feldman JJ, Kleinman JC, Pierre MB. Sociodemographic differentials in mortality. In: Cornoni-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ, eds. Health Status and Well-being of the Elderly: National Health and Nutrition Examination Survey-I Epidemiologic Follow-up Study. New York, NY: Oxford University Press; 1990:155-171.

139. Holme I, Helgeland A, Hjermann I, Leren P, Lund-Larsen PG. Physical activity at work and at leisure in relation to coronary risk factors and social class. A 4-year mortality follow-up. The Oslo Study. Acta Med Scand. 1981;209:277-283.

140. Rosengren A, Wedel H, Wilhelmsen L. Coronary heart disease and mortality in middle-aged men from different occupational classes in Sweden. Br Med J. 1988;297:1497-1500.

141. Brenner MH. Estimating the effects of economic change on national health and social well being. Washington, DC: Joint Economic Committee of Congress of the United States; June 15, 1984.

142. Sager A. Why urban voluntary hospitals close. Health Serv Res. 1983;18:451-475.

143. Schatzkin A. The relationship of inpatient racial composition and hospital closure in New York City. Med Care. 1984;22(5):379-387.

144. Whiteis DG. Hospital and community characteristics in closures of urban hospitals, 1980-87. Public Health Rep. 1992;107(4):409-416.

145. Employee Benefit Research Institute. Sources of Health Insurance and Characteristics of the Uninsured: Analysis of the March 1994 Current Population Survey. Washington DC: Issue Brief No. 158; February 1995.

146. Baker R, Caplan A, Emanuel LL, Latham SR. Crisis, ethics, and the American Medical Association. 1847 and 1997. JAMA. 1997;278:163-164.

147. Kassirer JP. Managed care and the morality of the marketplace. N Engl J Med. 1995;333:50-52.

148. Favaloro RG. Ciencia, educación y desarrollo. Ceremonia de colocación de la piedra fundamental del Edificio Gitter-Smolarz para la Biblioteca de Ciencias de la Vida y Medicina. Universidad de Tel Aviv; mayo de 1995. Conferencia

149. Petrella R. ¿Es posible una ciencia y una tecnología para ocho mil millones de personas? Redes. 1994;1:5-26.

150. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 1995. Madrid: Mundi-Prensa Libros; 1995.

151. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 1996. Madrid: Mundi-Prensa Libros; 1996.

152. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 1997. Madrid: Mundi-Prensa Libros; 1997.

153. Londoño JL. Pobreza, desigualdad, política social y democracia. Conferencia Anual del Banco Mundial para el Desarrollo en América Latina y el Caribe; Río de Janeiro, Brasil, 12-13 junio de 1995.

154. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 1998: Consumo para el desarrollo humano. Madrid: Mundi-Prensa Libros; 1998.

155. Havemann J. Young America, and how it dies. 3 out of 4 homicides of youths occur in U.S. International Herald Tribune. 1997 Feb 8:Sect A:1.

156. Grant, JP. The State of the World’s Children 1995. New York, NY: UNICEF; 1995.

157. The World Health Organization. The World Health Report 1998. Life in the 21^st century. A vision for all. http://www.who.int/whr/1998.

158. Board on International Health. Institute of Medicine. America’s Vital Interest in Global Health. Protecting Our People, Enhancing Our Economy, and Advancing Our International Interests. Washington DC: National Academy Press; 1997. http://www.nap.edu/readingroom/books/avi/.

159. U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, P60-200, Money Income in the United States: 1997 (With Separate Data on Valuation of Noncash Benefits). Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1998.

160. Galbraith, JK. The Culture of Contentment. New York, NY: Houghton Mifflin Co; 1992.

161. Larin K, McNichol E. Pulling apart: a state-by-state analysis of income trends. Washington DC: Center on Budget and Policy Priorities; 1997. http://www.cbpp.org

162. Blumenthal PJ. ¡Vuelve la Edad Media! Muy Interesante. No. 139(May 1997):50-54.

163. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre Desarrollo Humano 1994. Madrid: Mundi-Prensa Libros; 1994.

164. Petrella, R. Los límites a la competitividad. Cómo se debe gestionar la aldea global. Buenos Aires, Argentina: Universidad Nacional de Quilmes, Editorial Sudamericana: 1996.

165. Hernández J. El Gaucho Martin Fierro. Buenos Aires, Argentina: Distribuidora Quevedo de Ediciones; 1997.